张青医生的科普号

很多患者术前会担心术后小便情况，担心尿失禁的症状，我们建议大家，术后规律地、正确地进行提肛训练，可以很大程度上帮助小便功能的恢复。1.首先，什么是提肛训练？提肛运动是通过自主训练盆底的肌肉群来帮助尿失禁患者恢复小便控制功能的一种康复运动。2.如何正确地多提肛运动？（1）首先要明确提肛运动收缩的位置，我们在小便的时候，突然憋尿时用力的位置，就是提肛运动时需要收缩的位置，各位患者可以在术前就提前进行感受。当然这里说小便，只是方便各位进行联想，并不是说要在小便的时候才能做。（2）提肛运动做多少合适？我们建议可以分早、中、晚三组，每一次收缩5-10秒，每组的次数根据自身情况而定，循序渐进，逐渐加强，一开始可以少做，慢慢的增加次数，当然收缩的时间也可以根据个人情况改变，最重要的就是既要有锻炼效果，也不要让自己太过于疲劳。（3）提肛运动什么姿势做？我们建议患者在平卧位时做，这样做的时候全身尤其是下肢肌肉是放松的，能最大限度起到锻炼盆底肌效果。

在我院做过前列腺癌根治术的患者术后最主要的检测手段，就是定期检测外周血前列腺特异抗原（PSA），很多患者都会问这个抽血检查需要空腹吗？在这里统一回答大家，PSA检测无需空腹！并且，术后第一次检测PSA的时间，是在术后4周（即一个月后），有些患者手术后非常迫切地想知道手术效果，所以在出院后就直接去检测了PSA，结果发现指标并没有讲到0.1ng/ml以下，从而担心治疗效果。在这里我想说，刚做完手术后前列腺是完全切除的没错，但是体内残留的PSA需要6-8周的代谢时间，在这之后，才会降低到根治水平（＜0.1ng/ml），所以刚做完手术就直接去测PSA是不科学的，也是完全没有必要的。

前列腺癌术后我们判断肿瘤是否切除干净的主要标准之一就是术后病理，如果病理报告切缘未见癌组织（切缘阴性），那一般代表肿瘤组织切干净了，那么如果切缘阳性怎么办呢？首先，鼓楼医院泌尿外科已行机器人前列腺根治术4000多例，是国内第一水平，具有非常丰富的手术经验，绝大多数术后患者的病理切缘都是阴性，所以切缘阳性是个小概率事件，不需要太过于焦虑。其次，如果病理报告切缘阳性，第一时间不要焦躁，依旧在术后前三个月复测PSA，如果PSA结果在0.1ng/ml以下，那么代表可能是假阳性，此时不需要特别处理，继续定期检测即可。如果PSA高于0.1ng/ml，那就表示可能有肿瘤组织残留或转移，这时候我们也有办法，我们可以行挽救性放疗，在放疗结束后，继续检测PSA，弱此时PSA降低至0.1mg/ml以下，同样定期检测即可。如果放疗后仍不理想，我们也有其他办法，比如继续行内分泌治疗等。

前日我们讲了前列腺根治性切除术的风险，今天我们来讲一下前列腺根治性切除术后泌尿系统并发症。主要的并发症包括吻合口尿漏、尿道狭窄、术后长期尿失禁以及切缘阳性。1.吻合口尿漏，与传统开放手术和腔镜前列腺癌根治术相比，机器人辅助前列腺根治性切除术术后发生尿漏的概率明显降低。尿漏的部分原因为吻合口拉合不紧密引起，也可能是吻合口张力过高引起吻合口撕裂、术后导尿管早期滑脱等因素。2.尿道狭窄，分为尿道外口狭窄和吻合口狭窄。吻合口狭窄较为少见，多为吻合口瘢痕狭窄引起，部分患者可表现为术后尿道外口狭窄，尿道外口狭窄可定期做尿道扩张防止狭窄复发。若术后出现排尿困难进行性加重、尿线逐渐变细，严重者可出现尿潴留。出现上述情况则需行尿道镜检查以明确。在我科行根治性前列腺切除术的患者，术后导尿管要放置两周，目的之一便是尽可能减少尿道狭窄发生概率。3.尿失禁。这与患者年龄、身体状况以及前列腺周围结构的保留程度相关。与传统开放手术和腔镜前列腺癌根治术相比，机器人辅助前列腺根治性切除术术后发生长期尿失禁的概率明显降低，大部分患者会出现短期尿失禁，一般在数月后会恢复。只有极少数患者会永久性尿失禁。4.切缘阳性，好发部位为前列腺尖部和后侧。切缘阳性是前列腺癌术后生化复发的危险因素。若瘤体已经突破包膜，术中无法完全切除肿瘤，则可能会发生切缘阳性。

在临床工作中，任何有创操作或多或少都会有风险。手术风险是我们在与患者术前谈话时必须沟通的内容，今天我们来讲一下机器人辅助前列腺根治性切除术的风险。风险主要有出血、直肠损伤、淋巴漏、感染、深静脉血栓等。出血，是前列腺癌根治术常见的风险之一，主要与背静脉复合体、前列腺侧韧带处理不当，盆腔大血管及盆腔静脉丛损伤等有关。随着达芬奇机器人等设备的出现和发展，与传统手术相比，机器人辅助根治术术中出血量明显减少，损伤盆腔大血管和静脉丛的概率也显著下降。直肠损伤，因为前列腺尖部是最紧贴直肠的部位，因此在分离前列腺尖部时容易发生直肠损伤，但在机器人辅助下此风险发生概率较低。淋巴漏，是淋巴结清扫术后的常见并发症，部分淋巴漏患者可产生淋巴囊肿，一般体较小且无症状的淋巴囊肿无需特殊处理。感染，术中直肠损伤导致的肠瘘可能导致较为严重的菌血症、腹膜炎等，但发生概率很低。深静脉血栓，血流缓滞、血液高凝状态、静脉壁损伤是深静脉血栓3大主因，我们在术前会嘱患者穿上弹力袜，用于预防静脉血栓形成。对于有血栓形成高危因素的患者，我们会应用抗凝药，减少出现严重血栓的概率。随着达芬奇机器人的应用和医生技术水平的提高，我科临床手术过程中此类风险的控制取得了较好的成果，无论是手术质量还是数量均获得了同行的认可和称赞。随着漏患者因引流不畅后。

首先我们知道，PSA正常范围是在0-4ng/ml，但这个指标只适用于未患有前列腺癌或未接受过前列腺治疗的患者。而对于已经接受过前列腺癌根治术的患者来说，在肿瘤完整切除的情况下，术后6周PSA需要达到测不到的水平，一般我们认为是在0.1ng/ml以下，才算是正常。因为PSA（即前列腺特异抗原）是由前列腺上皮细胞分泌的，在根治术后前列腺完整切除的情况下，没有了分泌PSA的器官，自然也不应该再有PSA残留，而如果出现了PSA＞0.1ng/ml的情况，则说明很可能存在肿瘤残留、病灶转移等情况，这时候往往需要进行挽救性放疗或内分泌治疗。也有患者术后PSA定期检测开始时是在0.1ng/ml以下，在几年后出现了升高，这种情况有可能是肿瘤的复发引起，此时需要尽早联系医生，制定后续治疗计划。因此，在术后，定期监测PSA是很有必要的，这能够在最早的时间发现肿瘤的复发。我们一般建议患者术后前三月每个月监测一次PSA，稳定后可变为三个月一次，一年后可变为半年测一次PSA。

前列腺癌根治术后小便控制功能一直是很多患者所关心的，今天这期就术后小便功能的恢复做一个简单的讲解。首先，为什么术后会出现尿失禁的情况呢？因为，前列腺癌根治术虽然切除的是前列腺，但是对于膀胱颈口（A处）的尿道内括约肌和膜部尿道（B处）的尿道外括约肌都会有一定的损伤，同时前列腺周围支配括约肌的神经也会受到破坏，最后，尿道周围的支撑也会被破坏，所以会出现尿失禁的情况。但随着科学技术的进步，前列腺癌根治术后终身尿失禁的比例是大大降低的，术后一年左右90%以上的患者都能够恢复小便功能，鼓楼医院泌尿外科现在术后终身尿失禁的患者比例低于1%。所以，我们首先要对小便功能恢复具备充足信心。同时，对于小便功能恢复，需要具有耐心。大部分的患者在术后3-6个月就能恢复控制小便的功能，绝大多数呢在1年内都能够恢复。小便功能的恢复快慢是因人而异的，有的人前列腺小，保留的膜部尿道长，或者病情较轻，做了保留性神经的手术，那术后恢复自然会快一点；同理，前列腺大，保留的膜部尿道较短，或者病情较重，无法行保留性神经的手术，那恢复自然就慢一些。同时，除了手术原因，个人也要积极做提肛运动进行功能锻炼，做的多，尿道周围组织加固变快，恢复的自然也更快。所以，一方面我们要相信术后小便功能是能恢复的，另一方面，还需要有耐心，积极的进行功能锻炼，而这可能要持续几个月的时间，二者结合，我们相信患者朋友们都能有良好的术后小便功能恢复。

不少患者关心自己做手术回家之后饮食方面有没有需要注意的地方，这期我们从术后第一天开始详细讲解饮食注意要点。1.手术后第一天，手术是需要向患者腹腔里面充气的，而且手术会刺激肠道，此时大部分患者还没有排气（即放屁），肠道功能没有恢复，这时候不能吃饭，可以适当喝些蛋白粉（每次两勺蛋白粉+100毫升水），帮助刺激肠道活动，注意，蛋白粉只是帮助刺激肠道活动的，不是用来吃饱的，如果太稠或者喝太多会造成术后肠梗阻，反而影响恢复。2.手术后第二天，大部分患者在第二天晚上会排气，放很多的屁，这之后就可以适当吃一些半流质，比如面条、稀粥等。3.在患者解过一次大便之后，可以正常饮食。4.出院后，主要注意的地方就是近期不要吃辛辣刺激的食物，不要喝白酒等，之后也要严格戒烟戒酒，其余饮食方面没有需要特别忌口的，正常饮食即可。

上一期我们讲到前列腺穿刺后最好休息2-4周再行手术治疗，那么这段时间就一直空等吗？其实不然，在这段时间里，患者自己也需要做一些准备。一、首先，要调整好心态，正视疾病，树立战胜疾病的信心，在心理上做好手术的准备。二、戒烟、戒酒，积极治疗基础疾病如高血压、糖尿病等，将血压血糖控制在平稳的范围。也可以进行一定的锻炼，以良好的身体状态迎接手术治疗。平时服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、抗血小板药物的患者，在得到入院的通知时，停止服药。这是因为阿司匹林这类药物会加重术中出血的风险，且需要5天左右时间代谢，因此需要提前停药。三、积极完善术前的常规检验、检查四、对于Gleason评分较高，或者局部进展期的患者，初诊前列腺癌时可能不适合手术治疗，此时我们通常会先进行3-6个月左右的内分泌辅助治疗后，再行评估是否可行手术治疗，在这3-6个月中，患者朋友要做的同样是以上准备。磨刀不误砍柴工，做好良好的术前准备，是为获得良好手术治疗打下的第一步基础，希望患者朋友们在看了本期科普后都能配合准备，以获得理想的治疗。

前列腺癌的确诊的金标准是前列腺穿刺的病例，对于早期的前列腺癌，手术治疗是最主要的治疗手段之一，那么在穿刺确诊之后多久进行手术治疗比较合适呢？很多患者在得知自己确诊前列腺癌之后往往会焦虑，急切地想要手术治疗，那么确诊后就应该立即手术治疗吗？实则不然，前列腺癌根治术一般都要在穿刺一段时间后进行，而对于不同穿刺方式，需要等待的时间也不同。1.经直肠穿刺的患者一般在4周后行手术治疗比较合适，这是因为穿刺会损伤直肠和前列腺的交界面，导致局部的炎症、水肿，同时由于直肠内细菌的污染，可能会造成局部的感染，这些都会对手术的顺利进行形成阻碍，严重地甚至会造成手术中直肠的损伤，导致直肠尿道瘘等严重并发症，这是我们不愿看到的，因此，我们一般建议经直肠穿刺的患者休息4周后再行手术治疗。2.经会阴穿刺一般不会导致直肠内细菌的污染，但仍然会造成前列腺局部水肿，因此也建议休息2周再行手术。很多患者会担心休息的时间会不会导致病情的加重或者转移，延误治疗。实际上，前列腺癌是一种进展缓慢的疾病，在确诊前就已经和身体共存了很长时间了，目前还没有研究表明早期前列腺癌穿刺休息会导致延误治疗。